자진신고서양식 다운 및 작성방법

자진신고서양식 다운 및 작성방법 

① ～ ④: 신청인(대표자)의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다.

⑤ : 기관의 명칭을 적습니다. 법인의 경우 법인명칭을 포함하여 적습니다.

⑥ : 장기요양기관기호를 적습니다.

⑦～⑧ : 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다

⑨ : 운영 중인 기관의 형태를 표기합니다.

※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다.

⑩ : 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다. (중복으로 표기가능)

※ 노인요양시설(구법) 및 노인전문요양시설(구법)은 법률 제8608호 노인복지법 일부개정법률 전의 법률에 따른 기준에 의해 설립된 시설에 해당하며, 노인요양시설(현행법) 및 노인요양공동생활가정은 현행 「노인복지법」에 따라 설립된 시설을 표기합니다. 다만, 구법에 따라 설립된 시설 중 현행 기준에 따른 시설기준 및 직원의 배치기준을 갖춘 경우는 노인요양시설(현행법)로 표기합니다.

: 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, E-mail을 정확히 적습니다.

자진신고서_서식_수정(최종본).hwp

출처=노인장기요양보험

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