장기요양인정신청서 양식 다운 및 작성방법

<장기요양인정신청서 양식 다운 및 작성방법>

<작성방법>

신청서명은 해당하는 곳에 √표 합니다.

※ 65세 미만자로서 다음의 노인성 질병이 없는 자는 신청할 수 없습니다.

● 치매(F00~F03, G30), 뇌혈관질환(I60~I69), 파킨슨병 및 관련 질환(G20~G23)

● 중풍후유증(U23.4) 및 진전(U23.6)

- 장기요양인정 신청: 장기요양인정을 받으려고 신청하는 경우

- 장기요양인정 갱신신청: 장기요양인정을 받은 자가 장기요양급여를 계속 받으려고 유효기간이 끝나기 이전 갱신청 하는 경우

- 장기요양등급 변경신청: 장기요양인정을 받은 자의 심신상태가 호전되거나 악화되어 등급을 변경하려는 경우

- 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청: 장기요양급여의 종류ㆍ내용을 변경하려는 경우

①~⑤: 신청인의 성명, 주민등록번호, 주민등록지, 실제거주지(주민등록주소와 다른 경우), 전화번호를 적습니다.

※ 신청인(본인) 란에는 장기요양급여를 받고자 하는 자를 적습니다.

※ 실제거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 추후 실제거주지 변경이 있는 경우 공단에 신고하셔야 합니다.

⑥~⑨: 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다.

※ 해당하는 경우에만 적습니다.

⑩: 대리인의 유형을 1∼3번 중 해당되는 곳에 √표 합니다.

1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다.

- 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매

- 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자

- 이해관계인: 가족, 친족을 제외한 이웃 등 그 밖의 자

2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원

3. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자

⑪~⑬: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다.

※ 대리인과 보호자가 동일할 경우 작성하지 않습니다.

⑭~⑮: 우편물을 수령할 주소를 기재하여 주시고, 추후 수령지 변경을 희망할 경우 공단에 신고하셔야 합니다.

※ 우편물 수령자는 신청인(본인) 또는 보호자에 한합니다.

⑯: 장기요양등급 또는 급여종류ㆍ내용의 변경을 신청한 경우에는 사유를 간략하게 적습니다.

 

<유의사항>

①: 장기요양인정, 갱신 신청을 하는 경우 공단이 제공한 의사소견서 발급의뢰서를 의료기관에 제출하여야 합니다.

②: 장기요양 수급자로 결정되면 다른 법령에 따른 사회보장급여의 중복수급이 제한 될 수 있습니다.

# 파일첨부:

장기요양인정신청서.hwp

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